Karsygdomme - BEHANDLING UDGÅENDE - TreatmentAbroad.ru - 2007

Perifere arterier er mindre tilbøjelige til at blive påvirket af aneurismer end aorta. Den mest almindelige perifere aneurisme påvirker poplitealarterien, der løber ned bag på knæet. Mindre almindeligvis påvirker en aneurisme muskulaturen i lårbensen i lysken fold, halspulsåren i nakken og undertiden arterier i den øvre del af kroppen. En særlig type perifer aneurisme, der påvirker arterierne i nyrerne eller tarmerne kaldes viscerale aneurismer.

Når en svag del af et blodkar ekspanderer til en ballon, kaldes det en aneurisme. Oftest påvirker aneurisme aorta - den vigtigste arterie i vores krop. Aorta fører blod fra hjertet til alle andre organer og væv. Den del af aorta, der er placeret i brystet, kaldes thoraxområdet. Ofte kaldes den aorta, der er placeret i bughulen, mageregionen.

Aortaaneurismer kan forårsage alvorlige komplikationer i form af brud eller dissektion. Selvom perifere arterielle aneurismer sjældent brister, kan de ske. I perifere arterielle aneurismer er blodpropper imidlertid mere almindelige, hvilket kan forårsage blokering af hjerner eller lemmer..

Perifere arterielle aneurismer, især når de er store, kan komprimere nerver eller vener i nærheden og forårsage smerter, følelsesløshed eller hævelse.

Symptomer på en perifer arteriel aneurisme

I begyndelsen af ​​sygdommen kan patienten muligvis ikke føle nogen tegn på en aneurisme, især hvis den er lille. To ud af tre patienter med perifer arteriel aneurisme har ingen tegn på sygdom.

Symptomer på en perifer aneurisme afhænger af dens størrelse og placering. Mulige tegn på en perifer arterieaneurisme:

• Følelse af pulserende dannelse
• Smerter eller kramper i arme eller ben under anstrengelse
• Hvilende arm- eller bensmerter
• Smertefulde sår eller sår i området med fingre eller tæer
• Bestrålende smerter eller følelsesløshed i arme eller ben forbundet med nervekomprimering
• Knude (død) af væv som et resultat af blokering af arterienes lumen

Når carotisarterierne er involveret i processen, kan der forekomme tegn på kortvarige iskæmiske angreb eller slagtilfælde. Dette er beskrevet detaljeret i afsnittet om sygdomme i carotisarterierne. Når tarmarterierne er involveret i processen, forekommer symptomer på mesenterisk iskæmi.

Årsager til perifere arterielle aneurismer

Perifere arterielle aneurismer kan være forårsaget af infektion eller skade på arterievæggene af en eller anden grund. Den vigtigste årsag til udviklingen af ​​aneurismer er dog stadig uklar. Forskere betragter åreforkalkning som den vigtigste årsag til aneurismer. Normalt har arterienes væg en glat og jævn overflade. Det har en vis elasticitet. Med åreforkalkning forekommer specielle vækster på væggene i arterierne - aterosklerotiske plaques, der består af kolesterol, calcium og fibrøst væv. Med tiden bliver arterierne mindre elastiske. Under påvirkning af højt blodtryk (for eksempel i aorta 120 mm Hg) udvides arterienes væg - en aneurisme opstår.

Faktorer, der bidrager til denne proces:

• Rygning
• Højt blodtryk
• Højt kolesteroltal
• Fedme
• Arvelig faktor
• Risikoen for at udvikle en perifer arteriel aneurisme øges med alderen..

Diagnostik af de perifere arterielle aneurismer

Først lærer lægen patientens klager, deres art, hvornår de optrådte, og hvad de er forbundet med. Derudover gennemføres et antal instrumentelle undersøgelser. Vi viser disse forskningsmetoder:

• Duplex ultralyd
• MR scanning
• CT-scanning
• Angiografi er den mest invasive metode

Du kan lære mere om hver forskningsmetode i de tilsvarende sektioner..

Det er kendt, at mange patienter med aneurismer også lider af hjertesygdomme. Derfor bør det kardiovaskulære system undersøges før den kirurgiske behandling af aneurismer. Dette inkluderer udførelse af et elektrokardiogram, hjerte-ultralyd og andre.

Perifer arteriel aneurisme behandling

Behandling af en aneurisme afhænger af dens placering, størrelse, symptomer og tilstedeværelsen af ​​komplikationer af aneurismen i form af trombedannelse. For eksempel er en popliteal arterie aneurisme ikke en indikation for operation. I dette tilfælde kan din læge anbefale følgende:

• Kontroller risikofaktorer for åreforkalkning
• Regelmæssige gåture for at opretholde tilstrækkelig blodstrøm til benet
• Kryds ikke dine ben

Overvåg føddernes hygiejne og forekomsten af ​​sår på fingrene - et tegn, der er et signal om kredsløbssygdomme.

Selvom en popliteal arterie aneurisme sjældent brister, kan den undertiden koagulere, hvilket får blodtilstrømningen til benet til at blive forringet. En sådan aneurisme kan også tjene som en kilde til blodpropper og partikler af atheromatøse plaques, hvilket også fører til cirkulationsforstyrrelser i underbenet. I sidste ende fører disse fænomener til et katastrofalt resultat - behovet for at amputere en del af underekstremiteten (tå, fod og derover). Derfor er den bedste mulighed kun for kirurgi i aneurismer i lårbens- eller popliteale arterien. Aneurysmer af carotisarterier og arterier i de øvre ekstremiteter er noget forskellig klinik. Men deres behandling er den samme som for alle aneurismer..

Normalt bruger karkirurger enten bypass-kirurgi eller protetik til behandling af perifere arterielle aneurismer.

Bypass-kirurgi består i det faktum, at kirurgen skaber en bypass-vej for blodstrøm fra "donor" -karret (normalt den saphenøse vene i låret). Aneurismen fjernes derefter. Denne operation udføres normalt under lokalbedøvelse, undertiden under generel anæstesi (det hele afhænger af sværhedsgraden og placeringen af ​​aneurismen).

Under proteser fjerner kirurgen området for arterien, der er påvirket af aneurismen, og en syntetisk rørformet protese sys på sin plads. Det materiale, hvorfra karprotesen er fremstillet i dets egenskaber og egenskaber, nærmer sig arterievæggen.

I tilfælde af trombose i lumen i en aneurisme i arterien anvendes metoden til thrombolytisk terapi, som består i det faktum, at en thrombolytic injiceres i tromben ved hjælp af et specielt kateter under angiografi - et stof, der opløser thrombus. Denne metode er imidlertid kun effektiv til friske blodpropper..

Der er en anden nyeste metode til endovaskulær kirurgi - stenting. Metoden består i det faktum, at ved hjælp af et kateter, der bruges til angiografi, bringes en stent ind i arterien, til aneurismens sted - et specielt design af en cylindrisk form, der fungerer som en ramme for den ændrede væg i den aneurysmisk udvidede arterie. Denne metode bruges, når risikoen for konventionel kirurgi er høj..

I nogle tilfælde, især ved utilstrækkelig behandling, kan patienten udvikle gangren - vævsnekrose. I dette tilfælde er ændringerne i vævene allerede irreversible. Den eneste måde at bevare patientens helbred i dette tilfælde er amputation.

Forebyggelse af perifere arterielle aneurismer

Forebyggelse af udvikling af aneurismer er at eliminere risikofaktorer for deres forekomst. Om dem allerede nævnt ovenfor.

8 (925) 740-58-05 - presserende behandling i udlandet

Metoder til behandling af pulserende hematomer og falske aneurismer af perifere arterier efter endovaskulære interventioner

Papiret analyserer metoderne til behandling af 87 patienter med pseudo-aneurisme og pulserende hæmatom af perifere arterier efter endovaskulære interventioner. Hos alle patienter med pulserende hæmatom begyndte behandlingen med lokal kompression af trykket langs

87 tilfælde af falsk aneurisme i perifer arterie og pulserende hæmatom efter endovaskulære interventioner blev analyseret. For alle patienter med pulserende hæmatom begyndte behandlingen med lokal komprimering med et trykbånd. Kompressionseffektiviteten var 89,2%. Forsøg på lokal komprimering hos patienter med falske aneurismer var ikke vellykkede, og alle patienter blev opereret. Kirurgisk behandling var effektiv i 100% af falske aneurisme tilfælde. Effektiviteten af ​​behandlingen blev påvirket af: patientens indtagelse af antikoagulerende og uensartede lægemidler, patientens konstitutionelle træk, arteriel hypertension, lokalisering og diameter af arterien defekt efter punktering. Definitioner af pulserende hæmatom og falsk aneurisme af perifere arterier formuleres.

Endovaskulære interventioner, på trods af en række fordele frem for åben kirurgisk behandling, er invasive teknikker og involverer sådanne komplikationer som pulserende hæmatomer og falske aneurismer af perifere kar, og antallet af disse stiger i forhold til spredningen af ​​angiografiske metoder til diagnose og behandling [1, 3-7]. I henhold til litteraturen optager falske aneurismer 60–80% [5] i strukturen af ​​lokale komplikationer efter arteriel punktering. For at reducere forekomsten af ​​komplikationer anvendes nu mere transaxillære, transbrachiale og transradiale fremgangsmåder og sutureringsinstrumenter. Selv med sådanne tilgange og udviklingen af ​​endovaskulære teknologier blev der dog bemærket skade på den punkterede arterie [4-7]. I dag er kirurgiske og kompressionsmetoder med forskellige modifikationer af dem relevante typer behandling af pulserende hæmatomer og falske aneurismer [1, 3-5].

Formål med arbejdet: at analysere resultaterne af kirurgiske og komprimeringsmetoder til behandling af falske aneurismer og pulserende hæmatomer af perifere arterier efter endovaskulære interventioner.

Materialer og forskningsmetoder

Resultaterne af behandling af 87 patienter med pulserende hæmatomer og pseudo-aneurismer, der var på instituttet opkaldt efter N.V. Sklifosovsky fra 2010 til januar 2018, i alderen 40 til 83 år. Hos alle patienter var årsagen til patologien endovaskulære interventioner, hvoraf 69 (79,3%) blev udført i andre medicinske institutioner, med efterfølgende indlæggelse for akut indikationer i perioden efter manipulationer fra 4 dage til 2 måneder. De fleste af de falske aneurismer (23 (88,5%) ud af 26 tilfælde) blev påvist hos patienter med endovaskulære indgreb på koronararterierne, og hos 14 (53,8%) patienter med falske aneurismer ud af 23 patienter blev stenting af koronararterierne udført på baggrund at tage antiplatelet medicin (clopidogrel (Plavix)).

Lokalisering af skader: lårarterie i 75 tilfælde (86,2%), aksillærarterie - 9 (10,3%), brachialarterie - 2 (2,3%), i et tilfælde radial arterie. Af den bekræftede samtidige patologi blev arteriel hypertension observeret hos 79 patienter (90,8%); fedme af II - III grad i 21 (24,1%); type 2 diabetes mellitus med moderat sværhedsgrad hos 25 (28,7%); åreforkalkning efter kardiosclerose efter 44 personer (50,6%). Aterosklerose i arterierne i de nedre ekstremiteter (hæmodynamisk signifikant stenose / okklusion af den overfladiske lårarterie) blev påvist hos 38 patienter (43,7%). Antikoagulantia (warfarin, Ksarelto) og antiplatelet medicin (clopidogrel (Plavix, Zilt)) blev taget før endovaskulære interventioner hos 61 (70,1%) patienter ud af 87.

Diagnosen falsk aneurisme blev fastlagt hos 26 (29,9%) patienter, pulserende hæmatom - 61 (70,1%).

Når man interviewede patienter ved indlæggelse og den første undersøgelse, blev man opmærksom på tilstedeværelsen af ​​smerter og hævelse i det udførte punkteringsområde, pulserende dannelse og ændringer i huden over det, systolisk mumling i uddannelsesområdet. Ved analyse af anamnese hos hver patient blev man opmærksom på sådanne punkter som varigheden og volumenet af endovaskulær intervention; længde af hospitalets ophold. Ultralydundersøgelse var det første og vigtigste trin i instrumentel undersøgelse af patienter. Undersøgelsen blev udført på et Philips iU 22 ultralydssystem med multifrekvente lineære transducere L9 - 3 MHz, L15 - 7 MHz.

Ved udførelse af en ultralydundersøgelse blev størrelsen og antallet af hulrum vurderet; længden og diameteren af ​​pseudo-aneurismehalsen (kommunikation med karret), størrelsen på karvægsdefekten, tilstedeværelsen af ​​aterosklerotiske plaques i lumen i den punkterede arterie (fig. 1).

Når diagnosen "falsk aneurisme" blev fastlagt for at afklare placeringen af ​​den beskadigede arterie, blev der udført mistanke om en arteriovenøs form af aneurisme, såvel som for at beslutte valget af en kirurgisk behandlingsmetode, angiografi og / eller CT-angiografi (fig. 2).

Et pulserende hæmatom blev forstået som en pulserende tumorlignende formation (op til 3,0 cm i diameter) i punkteringsområdet med ekkymose og smerter i punkteringsområdet inden for 2–5 dage efter indgrebet eller et begrænset / diffust fremspring af den vaskulære væg eller et hulrum dannet nær karvæggen, kommunikerer med dens lumen inden for 2 til 5 dage efter manipulation. Pseudo-aneurisme efter post-punktering blev betragtet som et patologisk hulrum i de omgivende væv, der blev dannet ved at organisere et perivaskulært hæmatom på grund af en defekt i arterievæggen og kommunikere med lumien i arterien inden for 17 dage efter manipulationen..

Forskningsresultater

Alle patienter med pulserende hæmatom begyndte behandling med lokal kompression med et trykbånd. Yderligere komprimering med CompressAR StrongArmTM System femoral kompressionssystem blev udført hos 14 (22,9%) patienter fra denne gruppe. Trombose i det pulserende hæmatomhulrum og fraværet af at kommunikere blodstrøm med en defekt i arterievæggen ifølge ultralydundersøgelse blev betragtet som et positivt resultat. Et positivt resultat blev opnået hos 56 (91,8%) patienter med pulserende hæmatom. I de første to dage blev der forsøgt at lokalisere komprimering hos patienter med falske aneurismer. De viste sig imidlertid at være ineffektive, ledsaget af smertesyndrom, og patienterne blev opereret (fig. 4).

Åben kirurgisk behandling blev udført hos 31 (35,6%) patienter, hvoraf 26 patienter med pseudo-aneurisme (fig. 5-6) og 5 med pulserende hæmatom. Tidspunktet for rekonstruktiv vaskulær kirurgi varierede fra 1 time til 7 dage. Strukturen af ​​kirurgiske indgreb: vaskulær sutur af en arteriel defekt - 28 (90,3%); arterierekonstruktion - 3 (9,7%). Gendannelse af karintegritet blev opnået hos alle patienter.

Resultatet af behandlingen blev påvirket af: at tage antiplatelet og antikoagulantika og deres dosering før og efter endovaskulære interventioner; konstitutionelle træk ved patienten, arteriel hypertension, aterosklerotisk arteriesygdom. Det positive resultat af kompressionsbehandling afhang også af størrelsen på arteriedefekten, som blev vurderet ved hjælp af ultralydmetoden. Med en defektstørrelse på 1-2 mm blev der observeret et positivt resultat hos 46 (92%) med en størrelse på 2,1–3 mm hos 4 patienter (8%). Effektiviteten af ​​kirurgisk behandling var 100%. I den postoperative periode var der et dødsfald på grund af dekompensation af den underliggende sygdom på baggrund af før- og intraoperativt blodtab; en patient udviklede iskæmisk koldkrop i underekstremiteten (dekompenseret cirkulation ved indlæggelse (diabetes mellitus)); tre patienter havde kutan hyperestesi med efterfølgende regression af symptomer efter en måned. Inkonsistens i hudsuturer, suppuration, lymforré, blødning fra det postoperative sår var ikke.

Diskussion

I øjeblikket er russiske og regionale programmer til levering af specialiseret medicinsk behandling koncentreret om den udbredte implementering af endovaskulære teknologier i diagnosticerings- og behandlingsprocessen for hjerte-kar-sygdomme [1, 2, 5-7] Der er også nye lægemidler i antitrombotisk terapi, som er forskellige i deres virkningsmekanismer og påvirker alle hæmostase-forbindelser [6, 7]. I forbindelse med denne tendens øges risikoen for hæmoragiske komplikationer på stedet for fartøjets punktering [1–7]. På trods af de eksisterende retningslinjer for teknikken til udførelse af endovaskulære interventioner, falder metoder til forebyggelse af komplikationer, nationale henstillinger, forskellige sutureringsindretninger til patienter med pulserende hæmatomer og falske aneurismer efter endovaskulære indgreb ikke [1, 3–7]. De fleste videnskabelige publikationer fandt ikke en enkelt algoritme til behandling af denne patologi med forskellig lokalisering i de perifere arterier. Der er også uoverensstemmelser i tidspunktet for dannelsen af ​​en falsk aneurisme fra et pulserende hæmatom, manglen på en klar definition af udtrykket “falsk aneurisme” og “pulserende hæmatom”, hvilket ofte fører til en anden fortolkning af diagnosen og vanskeligheder med at vælge den rigtige taktik og behandling [1]. I dette arbejde forsøgte vi at analysere metoderne til behandling af patienter med denne patologi, at bestemme og systematisere den mest passende taktik til styring af sådanne patienter, til at identificere den optimale behandlingsmetode under de eksisterende tilstande i N.V. N.V. Sklifosovsky. Efter vores mening er åbne rekonstruktive operationer det optimale valg i behandlingen af ​​falske aneurismer af perifere arterier efter endovaskulære indgreb, især komplicerede former, da de tillader resektion af selve aneurismen efterfulgt af fjernelse af aneurysmal sac og som en konsekvens eliminere årsagen til kompression af det omgivende væv i modsætning til minimalt invasiv teknikker. Det er vigtigt at overholde forebyggende foranstaltninger efter punkteringsangiografi og transparterielle medicinske og diagnostiske procedurer (trykbandage, resten af ​​lemmet, sengeleje osv.), Patientorienteret samtale med patienten før og efter manipulationer, hvilket kan reducere antallet af hæmatomer efter punktering og efterfølgende falske aneurismer.

konklusioner

1. Den vigtigste og første metode til behandling af pulserende hematomer er lokal kompression i løbet af dagen efterfulgt af ultralydvejledning.
2. Effektiviteten af ​​lokal komprimering påvirkes af patientens indtagelse af antikoagulantia og antiplatelet medicin, patientens konstitutionelle karakteristika, arteriel hypertension, lokalisering og diameter af post-punktering arteriedefekt, patientens overholdelse..
3. Kompressionsbehandling er effektiv hos patienter med pulserende hæmatom med en defekt i arterievæggen op til 2 mm; hvis størrelsen på arteriedefekten er mere end 2 mm, er kirurgisk behandling effektiv.
4. Åben kirurgisk behandling er effektiv i 100% af tilfældene og er den vigtigste metode til behandling af falske aneurismer af perifere arterier.

Litteratur

1. Gavrilenko A.V., Sinyavin G.V. Behandling af falske iatrogene arterielle aneurismer // Angiologi og vaskulær kirurgi. 2005; 135-138.
2. Bocharov S.M. angiografisk diagnose og endovaskulær behandling af arteriel traume. Forfatterens abstrakt. dis.... Cand. honning. videnskaber. M., 2009.24 s.
3. Seidel A. C., Miranda F. Jr., Fregadolli L. V. Atrogen pseudoaneurisme af aksillærarterie // Arg. Bras. Cardiol. 2006; 86 (4): 303-305.
4. Houlind K., Jepsen J M., Saicu C. et al. Nuværende håndtering af inguinale falske aneurismer // J. Hjerte-kar. Surg. 2017 58 (2): 278-283.
5. Panfilov DS, Kozlov BN, Panfilov SD, et al. Problemet med behandling af falske aneurismer efter punktering: komprimering, kirurgisk, punkteringsmetoder // Siberian med. magasin. 2012; 27 (1): 39–44.
6. Fokin A.A., Kireev K.A., Moskvicheva M.G., Kireeva T.S. Forebyggelse af post-punktering iatrogene falske aneurismer i lårbensarterierne efter koronarinterventioner i myokardieinfarkt // Angiologi og vaskulær kirurgi. 2016 22 (2): 139-144.
7. Mikhailov IP, Isaev GA, Kokov LS m.fl. Anvendelse af systemisk trombolyse til behandling af akut lidelse, iskæmi // Akut medicinsk behandling. 2015; 2: 32-34.

Yu.A. Vinogradova 1
L. S. Kokov, doktor i medicinske videnskaber, professor, korresponderende medlem af det russiske videnskabsakademi
I.P. Mikhailov, doktor i medicinske videnskaber, professor
V.P. Kiryushchenkov
E. V. Troshkina

GBUZ NII SP dem. N.V. Sklifosovsky DZM, Moskva

Metoder til behandling af pulserende hæmatomer og falske aneurismer af perifere arterier efter røntgenstråle-endovaskulære interventioner / Yu.A. Vinogradova, L.S.Kokov, I.P. Mikhailov, V.P. Kiryushchenkov, E.V. Troshkina
Til citering: Deltagende læge nr. 7/2018; Udgiv sidetal: 21-24
Mærker: perifere arterier, komplikationer, diagnostik, stenting

aneurisme

Stress arrangement: ANEURY`ZMA

Indhold

Aneurisme (græsk, aneurisme fra aneurynō - jeg udvider) - en betydelig udvidelse af blodkaret på grund af den begrænsede fremspring af dens væg eller dens ensartede strækning i et bestemt område (sand A.); et hulrum, der kommunikerer med karens lumen, lukket i det omgivende væv (falsk A.) eller placeret mellem lagene på karvæggen (lagdeling A.); patologisk kommunikation af arterierne i arterien og den tilstødende vene (arteriovenøs A.). Et specielt sted besættes af en hjerteaneurisme (se). De hyppigste er arterie A. især ikke store arterier, A. af små arterier (miliær A.) er meget mindre almindelige, og A. vener er ekstremt sjældne..

Klassificering, etiologi, patologisk anatomi

Med oprindelse skelnes medfødt og erhvervet A. De første er sjældne; oftest er det en aneurisme i hjernebeholderne (se), en medfødt aortaaneurisme er mulig (se). Erhvervet A. kan være forårsaget af en patologisk proces, der er opstået i væggen af ​​karret (åreforkalkning, syfilitisk læsion, ikke-specifik infektion - mykotisk eller septisk A.), eller overført til karret fra det omgivende væv - suppuration, neoplasma osv. (Arrosiv A.). Mekanisk skade på fartøjet er en hyppig årsag til A.'s dannelse. Traumatisk aneurisme (se nedenfor) er i langt de fleste tilfælde falsk, det vil sige det er et indkapslet hæmatom, der kommunikerer med karhulrummet.

Dissekterende aneurisme

Eksfolierende aneurisme (se Eksfolierende aneurisme) dannes kun i arterierne (oftest i aorta) på grund af ødelæggelse af de indre lag af den vaskulære væg og pumpning af blod gennem defekten i dens tykkelse med dannelsen af ​​et intramural hæmatom, der kommunikerer med karens lumen.

Ægte arteriel aneurisme

Ægte arteriel aneurisme udvikler hl. arr. under påvirkning af patologiske ændringer, der er opstået i selve væggen af ​​karet, og kun lejlighedsvis på grund af arrosion eller traumer, fører to-rug ofte til dannelse af en falsk A. Den ændrede væg i arterien kan ikke modstå blodtrykket og. gradvist strækker sig eller stikker ud. Sand A. er kendetegnet ved tilstedeværelsen i dens membraner af resterne af strukturelle elementer i en normal vaskulær væg. Skelne mellem sacculær, diffus, mykotisk, miliær og brok fremtrædende A.

Fig. 1. Ægte sacculær aneurisme af thoraxarorta fyldt med trombotiske masser

Afhængigt af formularen A. er der diffuse og sacculære. Diffus A. er kendetegnet ved en signifikant ensartet (cylindrisk A.) eller fusiform (fusiform A.) ekspansion af en del af karret uden klare grænser, der passerer ind i et kar med normal diameter. Forskellen mellem diffus A. og angiectasia er kun kvantitativ. Sorterne af diffus A. er serpentin og forgrenede. Diffus A. kan observeres i aorta, dens grene, arterier i hjernebasen med åreforkalkning, syfilis, angiodysplasi. Væggen i sådan A. indeholder de samme strukturelle elementer som en normal beholder, men når den skrider frem, øges mængden af ​​bindevæv i det, hl. arr. i adventitia. Atrofi og dystrofiske ændringer i muskellaget (fedtegenerering, mikronekrose, mucoidisering; reduktion, tårer, opdeling af elastiske strukturer) øges. Et stort antal sinusformede kar dannes i adventitia. Endotelet på den indre overflade af A. ødelægges i store områder, dets overflade er ru, dækket med blodpropper.

Fig. 2. Ægte sacculær aneurisme af cerebrale arterier, dannet på baggrund af diffus aneurisme

Saccular A. er mere almindelige og repræsenterer et begrænset fremspring af den vaskulære væg (fig. 1). Sorterne af sacculær A., ​​der er kendetegnet på grund af særegenheden i formen, er scaphoid, cricoid, tragtformet, sfærisk. Saccoid A. næsten altid erhvervet; de udvikler sig som et resultat af syfilis med periarteritis nodosa, sepsis og kan være af traumatisk oprindelse; undertiden dannet på baggrund af diffus A. (fig. 2). Saccular A. er enkelt og multiple, enkelt eller multikammeret. Deres størrelser varierer fra et par millimeter til hovedet af en voksen. A.'s størrelse afhænger af det berørte fartøjs kaliber, graden og arten af ​​ændringer i dets væg, processens alder. Åbningen, der kommunikerer hulrummet i A. med karumenens lumen er normalt skarpt kontureret, den kan være rund, oval, spalteagtig form med jævne kanter, nogle gange ekstremt lille sammenlignet med hulrummet i A. Den indvendige overflade af den sacculære A. er ofte dækket med lagdelte trombotiske masser i forskellige aldre. I væggen er forkalkningens fokus hyppigt. Den histologiske struktur af saccular A. skyldes varigheden af ​​dens eksistens og arten af ​​den indledende patologiske proces. I udviklingen af ​​A. gennemgår de strukturelle elementer i den vaskulære væg destruktive ændringer, udtrykt af hl. arr. i det midterste lag af fartøjet. Den indre elastiske membran er fraværende i store områder, antallet af elastiske fibre reduceres, de resterende er fragmenteret, opdelt, fortykket på steder; der er en ødelæggelse af argyrofil og kollagen, muskelfibre, brud og forskydning af individuelle lag, akkumuleringer af neutrale og sure mukopolysaccharider i hovedstoffet i karet. I A. af aterosklerotisk oprindelse er der desuden udtalt atheromatose, forkalkning og dannelse af mavesår i intima. I syfilitisk A. - lejlighedsvis gummiinfiltrering, ophobning af plasmaceller og lymfoide celler. I væggen hos mykotisk A. kan der noteres leukocytiske, derefter rundcelleinfiltrater, kolonier af mikrober og undertiden mikroabscesser. Væggen dannet af A. består hovedsageligt af arvæv med områder med hyalinose, kalkaflejringer. I de ydre sektioner er der normalt lymfoide infiltrater og nydannede kar. Kun på overgangsstedet for A. til et kar blandt arvævet er elementer af den vaskulære væg, skarpt deformeret, delvis konserveret. Mykotisk A. er relativt sjælden, findes i arterierne i hjernen, bryst- og bughulen, ekstremiteter, hals, med subakut septisk endokarditis, sepsis, kronisk suppuration i lungerne, knogler.

Hernial A. - sand A. dannet på grund af fremspringet af det indre lag af karvæggen gennem en defekt, der er opstået i det ydre og midterste lag af karvæggen, normalt på grund af vægarrosion eller mekanisk skade.

Miliær A. opstår som et resultat af plasmaimprægnering og nekrose i væggen i små arterier, efterfulgt af dannelse af lille safiral A., dissektion af karret, dannelse af blodpropper og efterfølgende udslettelse af lumen. Typisk for hypertension er der hl. arr. i de intracerebrale kar. Bruddet af disse A. er en af ​​de mest almindelige årsager til hæmoragisk slagtilfælde..

Falsk arteriel aneurisme - se nedenfor Traumatisk aneurisme.

Arteriovenøs aneurisme

Arterio-venøse aneurismer (arterio-venøse fistler, fistler, fistler) er kendetegnet ved dannelsen af ​​store patologiske meddelelser mellem de vigtigste arterielle og venøse stammer.

Fig. 3. Arteriovenøs aneurisme (medfødt)

Skelne med medfødt (fig. 3) og erhvervet arterio-venøs A. Medfødt arterio-venøs A. betragtes som en udviklingsmisdannelse, klinisk afsløret af hl. arr. hos mænd i alderen 20-40 år. Oftere observeres i karene i de nedre ekstremiteter, kan være flere, i hele lemmet eller begrænset til et lille segment af det (Parks-Weber-Rubashov syndrom), nogle gange påvirker de karene i halvdelen af ​​kroppen, kan være i lungerne, leveren og kraniale hulrum. Nogle gange kan sådan A. kombineres med andre vaskulære misdannelser - Oslers sygdom - Randu (se Osler - Randus sygdom), hudangiomas. I nogle tilfælde er vaskulære læsioner familiære. I medfødt arteriovenøs A. er kapillærnetværket i det tilsvarende område fraværende eller dårligt udviklet, og der dannes et flok af krampede kar af forskellige kaliber mellem arterien og vene, der ofte danner store kamre. I forbindelse med spredning af blodcirkulation er der en forøget vaskularisering af metaepifysisk brusk, hvilket fører til en stigning i længden af ​​lemmet; ofte øges lemmet også i volumen. Karakteriseret ved hypertrikose og kapillære angiomas i huden.

Når defekten er lokaliseret i lungerne, opstår der flere shunts mellem grene af lungearterien og blodåren, hvorigennem op til 75% af blodet kan ledes ud i den venøse leje, hvor man passerer kapillærerne, hvilket resulterer i, at der udvikles alvorlig hypoxæmi..

Erhvervet arteriovenøs A. - se nedenfor Traumatisk aneurisme.

De kar, der udgør medfødt arteriovenøs A. gennemgår betydelig omstrukturering, det samme som med længe eksisterende erhvervet arteriovenøs A. (se nedenfor).

Venøs aneurisme

Venøs aneurisme ekstremt sjældent. Skelne med medfødt (primært) og erhvervet (sekundært) venøst ​​A. Udviklingen af ​​primær A. er forbundet med medfødt hypoplasi af muskel- og elastisk væv i det midterste lag, i forbindelse med hvilket selv en lille stigning i venetrykket kan føre til diffus eller begrænset ekspansion af venen, et skære gradvist skrider frem. Det opdages oftere hos unge patienter i nakken, i de saphenøse årer i låret, sjældnere i kraniale hulrum og bane.

Erhvervet venøs A. er forbundet med en konstant stigning i venetryk, volumetrisk blodgennemstrømningshastighed, turbulente virvler, hvilket fører til dystrofiske ændringer i den muskelelastiske ramme, tab af tone og ekspansion af venens lumen. Venøs A. udvikler sig naturligt i området arteriovenøs anastomose.

Forskel mellem diffus og sacculær, sand og falsk venøs A.

På baggrund af diffus venøs A. forekommer ofte varix - floker af indviklede årer.

Klinisk forløb og komplikationer ved aneurisme

Det kliniske forløb og komplikationer ved aneurisme bestemmes af lokalisering, størrelse, lokale og generelle hæmodynamiske lidelser. Den mest farlige og hyppige komplikation er A. brud Særligt farlige er A. brud på aorta og store arterier, da dette resulterer i massivt, ofte dødeligt blodtab. Ruptur af A. cerebrale kar forårsager hæmoragisk slagtilfælde. Ruptur af A. pulmonale kar fører til lungeblødning. Ruptur af ægte A. i lille kaliber, der åbner A. ind i stædigt væv ender ofte med dannelse af falsk A. på grund af begrænsningen af ​​blødning og indkapsling af det udstrømmende blod.

Trombose i A.-hulrummet kan kompliceres af alvorlige cirkulationsforstyrrelser i organerne, der leveres med blod fra det berørte kar, med den efterfølgende udvikling af nekrose. Blodpropper i A. kan være en kilde til tromboembolisme.

I zonen med arterio-venøs A. udvikler sig hron nogle gange. infektiøs proces - endarteritis septica lenta.

Stor A. udøver mekanisk tryk på de omgivende organer og får dem til atrofi. Kendt for dannelse af brug i knogler, komprimering af nervestammer, hule organer.

Arteriovenøs A. forårsager alvorlige generelle og lokale cirkulationsforstyrrelser på grund af det faktum, at en betydelig del af blodet udledes i vene. Generelle cirkulationsforstyrrelser stammer fra en kompenserende stigning i blodproduktionen for at opretholde blodtrykket, hvilket fører til hron. overbelastning af hjertets venstre ventrikel; derudover forårsager overløb af det venøse system med blod i sidste ende højre hjertesvigt. Graden af ​​hjertesvigt er jo større, jo tættere på hjertet A. er placeret, og jo længere eksisterer det. Lokale cirkulationsforstyrrelser i arteriovenøs A. skyldes primært vævshypoxia, der udvikler sig som et resultat af udledning af arterielt blod i det venøse system; derudover blokerer en stigning i venetrykket til en vis grad den venøse udstrømning, der er hron-fænomener. venøs insufficiens. Klinisk udtrykkes lokale cirkulationsforstyrrelser oftest ved udvikling af mavesår.

Traumatisk aneurisme (falsk)

Traumatisk (falsk) aneurisme opstår næsten altid på grund af åben skade på et blodkar. Oftest findes i krigstid, er det hovedsageligt forbundet med skudsår i blodkar. I nogle tilfælde kan traumatisk A. være resultatet af en lukket skade.

Klassifikation

I det overvældende flertal af tilfælde er traumatiske A. falske. Der er tre hovedtyper af traumatisk A. arteriel, arteriovenøs og kombineret.

Arterial A. er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​et patologisk hulrum i vævene (aneurysmal sac), dannet ved at organisere et perivaskulært hæmatom og kommunikere med en arterieens lumen. En speciel, sjælden form - nøgen (hernial) A.; det forekommer som et resultat af en tangentiel (uden at beskadige intima) skaden på et fartøj, normalt en lille arterie. Intimaen stikker ud til en defekt i de ydre lag af den vaskulære væg og danner den indre skal af den aneurysmalsæk, hvis ydervæg er granulering og derefter arvæv. Arteriovenøs A. er en patologisk meddelelse om lumen fra beskadigede kar (arterier og tilstødende årer) - direkte (arteriovenøs fistel) eller gennem en smal passage i vævene (arteriovenøs fistel).

Fig. 4. De vigtigste typer af traumatiske aneurismer og nogle af deres sorter: 1 - arterielle aneurismer; 2 - arteriovenøse aneurismer; 3 - kombinerede aneurismer (A - arterie; B - vene)

Med kombineret A. kommunikerer arterien med venen gennem aneurysmal sæk, eller sammen med arteriovenøs fistel eller fistel findes der også en sæk, der kun kommunikerer med et af karene (normalt med en arterie). Nogle forfattere skelner ikke kombineret A. i betragtning af det arterio-venøs, og arterio-venøs fistel og fistel er kun dets sorter, blottet for en aneurysmal sac. Rent praktisk er kombineret og arteriovenøs A. meget tæt, mens arterier er skarpt forskellige fra begge. Kombineret A. med en mellemliggende sæk dannes imidlertid på grund af organiseringen af ​​et hæmatom og indeholder ikke strukturelle elementer af den vaskulære væg, mens der med en arteriovenøs anastomose er der en direkte fusion af tilstødende vægge, og med en lang eksisterende arteriovenøs fistel er den fistuløse passage foret med en vokset vaskulært endotel..

Med den samtidige skade af flere fartøjer eller (sjældnere) af det samme fartøj flere steder (skader ved skud, små fragmenter) kan der dannes flere A. af samme type eller af forskellig udseende. Flere A. er sjældne.

Hver af hovedtyperne af traumatiske A. har et antal sorter (fig. 4). Arterial A. kan være lateral en-pose (med en lateral skade på fartøjet), lateral to-pose (med et gennemgående sår på fartøjet) og terminal (med fuldstændig tværgående skade på fartøjet). Poserne i disse A. har normalt en afrundet form. Måske er kommunikationen af ​​enderne af den transversalt beskadigede arterie gennem den fusiforme aneurysmalsæk der er placeret mellem dem (mellemenden arteriel A.). Størrelsen af ​​arteriel A. afhænger af den beskadigede arteries kaliber, af arten af ​​skaden og især af størrelsen på det dannede perivaskulære hæmatom. Nude A. når sjældent betydelige størrelser.

I arteriovenøs A. kommunikerer lumen i arterien og venen hovedsageligt side til side, men der er også tilfælde af deres kommunikation fra ende til ende, for eksempel den centrale ende af arterien med den perifere ende af venen - Brzhozovsky's endeaneurisme. Kommunikation af en arterie med en vene med kombineret A. er næsten altid lateral. En fuldstændig tværgående brud af begge disse kar fører lejlighedsvis til kommunikation af deres centrale ender gennem aneurysmal sæk, hvorfra det arterielle blod strømmer fuldstændigt gennem venen mod hjertet - retrograd A. (S. A. Rusanov). Aneurysmale poser med kombineret A., alt andet lige, er mindre i størrelse end poser med arteriel A..

Patologisk anatomi

Organiseringen af ​​et pulserende hæmatom, der fører til dannelsen af ​​en arteriel A. sac (fig. 5), begynder fra den 12.-17. Dag. Blodpropper langs ekstravasatets periferi tykes gradvist, hyaliniseres og danner en indledende, strukturel væg i den fremtidige A. derfor ville det være mere korrekt at kalde det pulserende hæmatom uformet A. I fremtiden observeres spredning af bindevævselementer og kar; fibroblaster, der vokser ind i fibrinviklinger, giver anledning til bindevæv, der senere danner en fibrøs membran A. I denne proces spiller de døde væv, der omgiver hæmatom i omkredsen af ​​sårkanalen, en rolle (M.V. Svyatukhin, N.N. Anichkov).

Fig. 5. Skema med dannelse af en arteriel aneurisme (b) fra et pulserende hæmatom (a): 1 - friske blodpropper; 2 - komprimerede blodpropper (aneurysmal skål); 3 - aneurismens væg; 4 - arterie (pilene angiver blodgennemstrømning)

Væg A. 2-4 måneder gammel har en tre-lags struktur: det ydre lag er fibrøst, det midterste er lavet af spredende bindevæveelementer og kar, og det indre er lavet af komprimerede fibrinpropper. I væg A. med stor recept, passerer det ydre lag (rigt vaskulariseret arvæv) uden en skarp kant ind i det midterste lag, bygget af tætte hyaliniserede fibrøse strukturer, fattige i celleelementer, blottet for kar og elastiske fibre, ofte med symptomer på lipoidose, forstenning og undertiden osificering... Det indre lag består af trombotiske masser, friske eller ældre, komprimerede. De sidstnævnte er beliggende på periferien, har et lagdelt udseende og en glat konkav overflade ("aneurysmal kop"), som dannes under påvirkning af slagene i blodstrømmen, der kommer fra arterien. Processerne til dannelse af aneurysmal sæbe fortsætter således konstant, i de tidlige stadier hersker dannelsen af ​​ungt bindevæv, der vokser ind i hæmatom fra ydersiden; på et senere tidspunkt forekommer dannelse af vægge på grund af hyalinisering af blodpropper.

Der er tilfælde af en sen begyndelse af organiseringen af ​​væggen i sac (efter 5-9 måneder), på samme tid med A. for længe siden, kan denne proces ikke betragtes som fuldstændig afsluttet. For at bestemme trin A. (et pulserende hæmatom, dannet, der eksisterer i lang tid), bør man derfor ikke ledes af den periode, der er gået siden skaden. Den relative skrøbelighed af væggen i arteriel A. forklares ved ufuldstændigheden af ​​dens struktur og forværres af dystrofiske ændringer (forstenning, lipoidose) og dannelsen af ​​dissekering af intramurale hæmomaer, der ofte disponerer for ruptur af sækken.

Dannelse af arteriovenøs A. forekommer i fravær af noget mærkbart hæmatom. Fusionen af ​​blodkar under dannelsen af ​​en patologisk arteriovenøs anastomose forekommer tilsyneladende efter typen af ​​helbredelse efter primær hensigt. Under dannelsen af ​​en arteriovenøs fistel opløses et mindre perivaskulært ekstravasat dels, organiseres dels og danner væggen i en smal rørformet passage, hvis kontaminering forhindres ved en konstant blodstrøm fra arterien til venen. På grund af glatte muskel-, elastiske og bindevævselementer, der vokser fra begge kar, og spredningen af ​​deres endotel, kan dette forløb over tid blive en særegenhed af et nyligt dannet kar tilgængeligt for vellykket ligering.

Sammen med ubetydelige ændringer på stedet for vaskulær skade er arteriovenøs A. karakteriseret ved dybe patomorfologiske ændringer langs arterier og vener involveret i dannelsen af ​​patologisk anastomose.

I venerne udvikles en skarp sklerose af alle lag af væggen, hypertrofi af dens muskulære elementer, steder hyperplasi af elastiske membraner. Denne omstrukturering af den venøse væg - resultatet af arterielt blod, der trænger ind i det venøse system under højt tryk - kaldes "arterialisering" af venen, da den resulterende histologiske struktur nærmer sig arterien.

Arteriets væg, især tæt på anastomosen, mister sin elasticitet og bliver tyndere; der er en udtynding af muskellaget, et fald i antallet af muskelceller og væksten af ​​kollagenvæv, elastiske fibre mister crimp, bliver fragmenterede og steder forsvinder helt. Disse strukturelle ændringer, kaldet "venisation" af arterien, udvikler sig støt, efterhånden som A. eksisterer. Sammen med en skarp fibrose i alle lag af arterievæggen forekommer dyb dystrofi af den indre elastiske membran (fragmentering, opdeling, granulær desintegration) erstattes muskelfibre med kollagenfibre. Disse ændringer i væggen i den adducterende del af arterien gennemgår ikke omvendt udvikling efter adskillelsen af ​​karene og fører i nogle tilfælde til dannelse af en ægte arteriel aneurisme [Merle, Pay (F. Mörl, G. Rail)] på grund af strækning.

Ved udviklingen af ​​disse ændringer er omstruktureringen af ​​de vaskulære vægkapillærer (vasa vasorum) på grund af hæmodynamiske forstyrrelser meget vigtig. Som et resultat lider blodforsyningen til arterievæggen, Ch. arr. dets midterste skal, fødevarer leveres fuldstændigt af vasa vasorum. Det er grunden til, først og fremmest, at morfologisk omstrukturering forekommer i den midterste membran af arterien. På det indledende trin hersker adaptive-kompenserende processer (hypertrofi af muskelaget, elastose), efterfulgt af dystrofiske ændringer i muskelceller og elastiske fibre, hvilket indikerer udtømning af adaptive-kompenserende mekanismer. I arteriovenøse fistler svarer den patomorfologiske omstrukturering af væggen til karene, der danner fistelen, til ændringerne i arteriovenøse fistler.

Med kombineret A. adskiller væggene i den aneurysmalsæk ikke histologisk fra væggene i den falske arterie A. Imidlertid er rupturer i sækken ekstremt sjældne, fordi trykket i dets hulrum er lavt på grund af den konstante udstrømning af blod til den kommunikerende vene. I arterien og venerne, der deltager i dannelsen af ​​kombineret A., observeres de samme dybe patomorfologiske ændringer, to-rug forekommer med arteriovenøs A..

Ikke hvert sår i et blodkar ledsages af dannelsen af ​​A. Under den store patriotiske krig mødtes A. kun i 7,3% af alle sår af blodkar. Dette skyldes det faktum, at for udviklingen af ​​A. er der behov for en række betingelser: et lille område med ødelæggelse af blødt væv på stedet for skaden på karret, en lang, torturøs sårkanal, let hindret af blodpropper og dækker indløbet og udløbet med forskudt blødt væv. I disse tilfælde er der ingen overdreven blødning, blod akkumuleres i vævene, der omgiver det beskadigede kar, og danner et pulserende hæmatom.

Oplysninger om hyppigheden af ​​dannelse af arteriel og arteriovenøs A. rapporteret af forskellige forfattere varierer markant afhængigt af honningstadiet. evakuering. Dette skyldes det faktum, at hos dem, der opereres med A. på kort tid, sejrede arteriel A. oftest medførte tidlige og formidable komplikationer, og hos patienter med langvarig A., arteriel-venøs.

Under den store patriotiske krig tegnede arteriel A. 59,9%, arterio-venøs A. 39,1% af alle tilfælde af traumatisk A. Desuden sejrede med arteriel A. i de forreste hospitaler og med arteriel-venøs A. i de bageste hospitaler, blandt de fleste forfattere inkluderede sårede med kombineret A.

Den mest almindelige A. i lårbensarterien (fra 1 /₂ op til 2 /₃ alle aneurismer), derefter popliteale og brachiale arterier.

Patofysiologiske træk

Arterial A. er kendetegnet ved nedsat perifer cirkulation. Graden af ​​svækkelse afhænger af typen af ​​skader på arterien (lateral, gennemgående, fuldstændig brud), størrelsen af ​​den resulterende defekt, volumenet af det aneurysmale sækkehulrum, arteriets kaliber og udviklingen af ​​kollateraler. Ved terminal A. er hovedblodstrømmen helt slukket, blodforsyningen til lemmet udføres kun gennem kollateraler. Med lateral A. med en smal åbning og en lille pose, der ikke klemmer udløbsdelen af ​​arterien, forstyrres hovedblodforsyningen lidt. Det samme observeres med mellemenden (spindelformet) arteriel A. Egenskaber ved perifer cirkulation forårsaget af arteriel A. bør tages med i betragtning under operationen. Hvis hovedblodstrømmen er fuldstændig fraværende, og blodforsyningen til de distale dele af lemmet bevares, er kollateraler tilstrækkelige, og om nødvendigt er ligering af hovedkarret tilladt. Med den vigtigste blodstrøm, der er bevaret i en eller anden grad, er denne operation meget risikabel, da den vil føre til koldbremsen i lemmet, hvis kollateralerne er utilstrækkelige. Endelig viser forekomsten af ​​iskæmiske lidelser i periferien i fravær af hovedblodstrømning svigt i kollateraler; i dette tilfælde er det nødvendigt at opnå gendannelse af hovedbeholderens tålmodighed, og hvis det er umuligt, at forbedre blodforsyningen med sikkerhed.

Fig. 6. Retning af arteriel blodstrøm i arteriovenøse aneurismer (ifølge Her): 1 - langs den almindelige seng i arterien i retning af kapillærerne; 2 - fra den centrale ende af arterien til den perifere ende af venen; 3 - fra den centrale ende af arterien til den centrale ende af venen; 4 - fra den perifere ende af arterien til den centrale ende af vene (A - arterie; B - vene)

Arteriovenøs og kombineret A. forårsager normalt ikke alvorlige iskæmiske lidelser i periferien af ​​lemmet. Kun retrograd A. med utilstrækkelighed af sikkerhedsstillelse truer udviklingen af ​​koldbrændsel. I alle andre tilfælde er den vigtigste patologiske betydning den konstante udledning af arterielt blod i det venøse system (fig. 6). Det meste af blodet strømmer mod hjertet, hvilket tvinger det til at arbejde med øget stress. Først opretholder hjertet kun den krævede kraft ved at øge slagvolumen. Dette bliver muligt på grund af den vedvarende stigning i hjertemuskelmassen. Med yderligere myokardiehypertrofi udvikler man imidlertid en relativ utilstrækkelighed i koronarcirkulationen, hvilket fører til hjertesvigt. Hastigheden og graden af ​​dens udvikling afhænger primært af størrelsen af ​​den arterio-venøse udflod af blod og hjertemuskelmustaten før skader, af afstanden mellem A. og hjertet. På grund af den vanskelige udstrømning af venøst ​​blod fra de sektioner, der er placeret distalt til A. og en betydelig stigning i venetrykket i dette område over tid, udvides venerne med utilstrækkelighed af deres ventiler og kongestive trofiske forstyrrelser i lemmen. Med langvarig arteriovenøs A. forekommer alvorlige ændringer i lungerne kar, der er forbundet med deres overløb med blod som et resultat af en konstant forøget blodstrøm til det rigtige hjerte. Forebyggelse af disse overtrædelser er eliminering af A. senest de første 2 måneder. fra det tidspunkt, hvor det blev dannet, hvor ændringerne stadig er reversible. Med kombineret A., hvis en arterie kommunikerer med en vene gennem en stor aneurysmal sæk, vises ændringer i hjertet og lungekarrene ikke snart og er mindre udtalt.

Klinisk billede

Klinisk billede traumatisk A. varierer afhængigt af deres morfologiske egenskaber. For nek-ry A.'s typer er den klassiske triad af symptomer karakteristisk - hævelse, dens pulsering, støj i aneurismeområdet; i andre typer findes der kun 1-2 af disse kardinalskilte, men i kombination med andre symptomer, der kun er typiske for denne type A. Der findes ofte hævelse i tilfælde af arteriel A. I uformet A. har den ingen klare grænser, men da den opløses den omgivende infiltration og organisering af det pulserende hæmatom bliver godt afgrænset og stiger ofte i form af en rund eller oval "tumor". Dens overflade er glat, tæt elastisk konsistens. Pulsationen af ​​hævelsen er tydeligt synlig og med et dybt sted A. er klart defineret ved berøring, normalt synkron med pulsen. Undgå hård palpation, og husk muligheden for emboli ved blodpropper i aneurysmal sækken (især cerebral vaskulær emboli i A. halspulsåren). Over arteriel A. på systole-tidspunktet høres en staccato-blæsestøj. Dets udseende skyldes hvirvelbevægelser af blodet, der kommer ind i aneurysmal sac. En lignende, men sædvanligvis svagere støj kan undertiden detekteres i fravær af A.: når arterien komprimeres af ar, en tumor, et fremmedlegeme. Hvis arterien presses proximalt fra A., stopper pulsering og støj, A. falder i størrelse, bliver mindre anspændt. Pulsations forsvinden forekommer med forkalkning af væg A. med udviklingen af ​​et inflammatorisk infiltrat i omkredsen af ​​A. Når blodpropper fylder en aneurysmal sæk eller et hul i en arterie, kan mumling også forsvinde. Den perifere puls er normalt svækket eller ikke påviselig. Oscillografiske data er mere pålidelige i disse tilfælde. I det trin med pulserende hæmatom, især i de første dage efter skaden, kan der på grund af akut iskæmi og komprimering af nervestammerne forekomme alvorlige smerter, paræstesi og undertiden parese af lemmet. Efterhånden som ødemet aftager og collateraler udvikler sig, forsvinder disse fænomener. På et senere tidspunkt bemærker patienterne øget træthed og svaghed i lemmerne. Når A.'s pres på nervestammerne fremkommer ulidelige smerter, sommetider af kausalgisk art, samt forstyrrelser i lemlets følsomhed og funktion. Lignende symptomer kan forekomme akut ved et pludseligt brud i aneurysmal sækken.

Arteriovenøs og kombineret A. ledsages af en lang række subjektive sensationer.

Sammen med manifestationerne af iskæmi (svaghed og træthed i lemmet, smerter, følelsesløshed, øget følsomhed over for forkølelse) er der symptomer forbundet med nedsat venøs udstrømning (ødemer i lemmet, ekspansion af overfladiske årer, trofiske mavesår) samt med nedsat hjerteaktivitet (søvnløshed, træthed, åndenød, hjertebanken, ubehag og smerter i hjertet). Hævelse i området med arteriovenøs A. forekommer i mindre end 50% af tilfældene, har ikke klare grænser, når ikke betydelige størrelser og er ikke så intens som i arteriel A. Pulsering er også mindre udtalt. Støj, der høres over arteriovenøs og kombineret A., adskiller sig fra støj, der høres over arteriel A: den er kontinuerlig (systolisk-diastolisk), rytmisk stigende under systole, ligner støj fra en top, gradvis aftagende, spreder sig fra A. undertiden til signifikant afstanden langs karene både til periferien og til midten. Punktet med maksimal støjintensitet svarer normalt til placeringen af ​​den arteriovenøse anastomose, hvilket ofte gør det lettere at finde sidstnævnte under operationen. Til dette formål anvendes et sterilt phonendoskop. Størstedelen af ​​forfatterne forklarer forekomsten af ​​kontinuerlig vaskestøj ved hvirvlende blod, der kommer fra arterien ind i vene, og svingningen af ​​venevæggen i området med anastomosen. Ved palpation i området A. bestemmes en karakteristisk rysten (et symptom på "kattepurr"), der sker et snit mindre ofte end vaskulær støj. Når adduktorarterien fastgøres, forsvinder disse symptomer, samtidig er der et fald i pulsfrekvensen, undertiden med 10-15 slag, og en stigning i blodtrykket (Dobrovolskayas symptom). Forstyrrelser i den perifere puls svarer til ændringer i lateral arteriel A. Ofte er der en ekspansion af overfladiske årer, en stigning i hudtemperatur distalt til stedet for den vaskulære læsion samt kongestive trofiske ændringer - cyanose, hudpigmentering, ødemer.

Kombineret A. er også kendetegnet ved symptomer på arteriel A. (pulserende "tumor", systolisk mumling). De kommer på spidsen med en stor mellemliggende sac, der kommunikerer med arterien og vene. Sammen med dette kan der i et andet område høres en systolisk-diastolisk knurr, og rystelse kan bestemmes.

Med denne type kombineret A. ser forstyrrelser fra hjerte og lunger såvel som stillestående trofiske ændringer i de distale dele af lemmet ud i mindre grad og efter mere markante intervaller. Hvis den aneurysmalsæk er lille i størrelse og er placeret på sidevæggen mod anastomosen mellem arterien og vene, kan de tegn, der er typiske for arteriel A., være helt fraværende, mens symptomerne på arteriovenøs A. udtrykkes skarpt.

Komplikationer

En karakteristisk komplikation af arteriel A. er en brud i aneurysmal sæk og forekomst af blødning, interstitiel (med et helet sår) eller eksternt (gennembrud i et uhelbredt sår), mindre ofte intracavitært (ind i svelget, maven, brysthulen). Denne komplikation forekommer ofte i de første måneder efter skade i umoden A.; deres væg er løs og rives let fra hinanden selv med let muskelspænding og undertiden spontant. Faren for A. brud vedvarer på et senere tidspunkt flere år efter skaden. Hverken eksistensvarigheden eller tykkelsen og den tilsyneladende styrke af væggen i aneurysmalsækken garanterer ikke mod brud. Derfor bør udtrykket "døgn aneurisme", der urimeligt beroliger lægen, ikke anvendes. Når posen sprækker sig, forekommer alvorlige smerter i A.-regionen og i lemmet (iskæmi, kompression af nervestammerne), øges hævelsen markant (et pulserende hematom dannes igen) eller omvendt forsvinder (blødning i hulrummet). En ufuldstændig sprængning af posen kan også forekomme, hvilket resulterer i, at der i fremtiden dannes flerkammeret A. eller en aneurisme i aneurismen, når der i en pose med en mindre organiseret væg findes en anden pose, der er mindre i størrelse, men mere moden. En anden alvorlig komplikation af arteriel A. er sen iskæmisk gangren; en gradvis eller pludselig (i tilfælde af brud) stigning i volumenet af A. truer med komprimerede kar og en fuldstændig ophør af den bevarede hovedforsyning eller udviklede sikkerhedsblodforsyning til lemmet.

Forløbet af arterio-venøs og kombineret A. kompliceres af udviklingen af ​​alvorlige lidelser i hjertet, kar i lungerne og systemisk cirkulation og forekomsten af ​​lokale og regionale lidelser. De er mest markante med langsigtet A.

Disse lidelser, efter eliminering af A., kan forsvinde helt, hvis de stadig er reversible. Med udviklingen af ​​irreversible ændringer forekommer fuldstændig bedring efter eliminering af A. ikke. I avancerede tilfælde kan kronisk pulmonalt hjertesyndrom (se) udvikles efterfulgt af dekompensation og forekomsten af ​​alvorlig lungesvigt. Forløbet af arterio-venøs og kombineret A. med stor recept kan kompliceres ved septisk endarteritis af en arterio-venøs fistel og forlænget septisk endokarditis. Sidstnævnte kan udvikle sig uden tilstedeværelse af et inflammatorisk fokus i aneurysmal sækken. Lægens taktik for denne alvorlige komplikation bør ikke begrænses til konservativ behandling, excision af A. er nødvendig, hvilket forbedrer hjerteaktiviteten og eliminerer det primære inflammatoriske fokus, hvis nogen.

Ændringer langs karene, der danner arteriovenøs og kombineret A., bidrager til fremkomsten af ​​en række farlige komplikationer - akut trombose, emboli, septisk betændelse, blødning på grund af brud på den tyndte arterievæg, ofte truende patientens liv.

Stagnerende trofiske ændringer i de distale dele af lemmet (især den nederste) forårsager ofte i sig selv handicap. Betydeligt ødem, åreknuder med dannelse af åreknuder og mavesår (fig. 7) er ret almindelige, især i Brzhozovskys terminale aneurisme. Nogle gange foretages i disse tilfælde diagnosen "åreknuder" forkert, og der udføres en unødvendig og farlig operation på de saphene vener. Den komplette forsvinden af ​​alle symptomer er kun mulig efter den rettidige eliminering af A.

Diagnose

Med et udtalt klinisk billede og tilsvarende anamnestiske data er diagnosen ikke vanskelig. Ved hjælp af de enkleste teknikker (undersøgelse, palpation og auskultation) er det ikke kun muligt at diagnosticere A. nøjagtigt, men også at bestemme dens type, form, størrelse, lokalisering og grad af skade på hovedarterien (tabel). Derfor bør lytte med et phonendoskop af sårområdet og det vaskulære bundt både med friske sår og på et senere tidspunkt være obligatorisk. Diagnostiske fejl er normalt forbundet med overtrædelse af denne regel..

Fig. 7. Udtalt kongestive trofiske ændringer i den 15 år gamle arteriovenøse aneurisme i den midterste tredjedel af låret

Anerkendelse af sjælden "stum" eller "stille" A. (ingen pulsering og vaskulær støj) udgør betydelige vanskeligheder. Hvis fraværet af symptomer skyldes suppuration A., kan det forveksles med en abscess eller phlegmon. Obduktion af en sådan "phlegmon" ledsages af alvorlig, undertiden dødelig blødning. Du skal huske dette og være sikker på at tage højde for tilstedeværelsen af ​​traumer i anamnese og i vid udstrækning bruge diagnostisk punktering og om nødvendigt anvende arteriografi (se). Sidstnævnte tillader ikke kun at etablere en diagnose af A. i uklare tilfælde, men også at få nøjagtige data om A. lokalisering, om tilstanden af ​​sikkerhedscirkulation, for at finde ud af forholdet mellem store arterielle grene og A., at undersøge arten af ​​hæmodynamiske forstyrrelser, for at bestemme graden af ​​ændringer i karene, der danner A. Angiografi bør derfor inkluderes i planen for preoperativ undersøgelse af alle patienter med A. Zhorovs aneurysmografi (med introduktion af et kontrastmiddel i aneurysmal sæk) er farlig og giver ikke tilstrækkelig diagnostisk information.

Behandling

Behandling traumatisk A. kun kirurgisk. Det tilrådes at udføre det i specialiserede afdelinger eller institutioner i betragtning af kompleksiteten i præoperative undersøgelser, de mange sorter af A. såvel som tilstedeværelsen af ​​mange operationelle metoder, uensartede med hensyn til deres valg, tekniske kompleksitet, fare og effektivitet. Kirurger, der arbejder i disse institutioner, skal først og fremmest have flydende teknik til vaskulær sutur (se).

Anæstesi under operationer med traumatisk A. skal give gratis indgreb, uanset varighed, blodtab, mulige komplikationer, tekniske vanskeligheder osv. Derfor, især med umoden A. (pulserende hæmatomer), anbefales endotrakeal anæstesi med muskelafslapning mest tilrådeligt.

Lokalbedøvelse med en 0,25% opløsning af novocaine, som blev udbredt brugt under den store patriotiske krig, er tilladt i moden A. der ikke kræver vanskelig adgang. Det fremmer udvidelsen af ​​kollateraler, letter forberedelsen af ​​blodkar og nerver, giver dig mulighed for at overvåge patientens bevidsthed under operationer på halspulsårerne, men kan begrænse manipuleringsfriheden, muligheden for at udvide snittet osv..

I A. i de nedre ekstremiteter er spinalbedøvelse tilladt, bortset fra nødinterventioner for A. brud, hvis det forårsager massivt blodtab og chok. For at udføre en kompleks operation på fartøjer skal du have specielle instrumenter, atraumatiske nåle, vaskulære proteser.

Alle operationer, der anvendes til behandling af traumatisk A., er opdelt i tre grupper: 1) genoprettende - konservering eller gendannelse af vaskulær tålmodighed; 2) ligatur - hvilket gør fartøjerne uacceptable; 3) palliativ - designet til at opnå udslettelse af aneurysmal sac. Rekonstruktive operationer er de bedste med hensyn til resultater.

Differensielle og diagnostiske tegn på forskellige typer af traumatiske aneurismer

Typer af aneurismer	Symptomer
	arteriel	kombineret	arteriovenøs
ripple	Distinct	Mindre udtalt	Normalt fraværende
bæven	Er fraværende	Udtrykt utydelig	Klart defineret
Vaskulært knurr	Systolisk knurr	Systolisk og systolisk-diastolisk knurr	Svær systolisk-diastolisk knurr
Perifer puls	Fraværende eller stærkt svækket	svækket	Svækket lidt. Der er pulsering af venerne
Smerte	Væsentlig	Moderat	Fraværende
Parese fra komprimering af nerveaneurismer	observeret	Sjældent
Kontraktioner i de nærmeste samlinger	observeret
Sekundær blødning (ekstern og intern)	De bemærkes, især ofte i de første måneder efter kvæstelsen
At have højre ventrikulær hjertesvigt	Er fraværende	Udtrykt mere i senere perioder efter skade	Udtrykt, undertiden i de tidlige faser efter skade
Dobrovolskaya symptom	Gav udtryk for	Gav udtryk for
Udvidelse af overfladiske årer	Gav udtryk for	Gav udtryk for
Forøget lemmervolumen

Til enhver form for operation kræves et bredt snit, der gør det muligt at eksponere karene over og under A. i en tilstrækkelig længde, for at isolere arterien, og i tilfælde af kombineret og arteriovenøs A. også venen og midlertidigt slå dem fra ved hjælp af specielle ikke-traumatiske klemmer. Dette forhindrer muligheden for massiv blødning og luftemboli under yderligere manipulationer af A. Karrene dissekeres og slukkes først ovenfor og derefter under A. Først da kan man fortsætte med at isolere aneurysmal sak, arteriovenøs fistel eller fistel.

Fig. 1-3. Metode til radikal kirurgi til arteriel traumatisk aneurisme. Fig. 1. Reproduktion af aneurisme

Fig. 1-3. Metode til radikal kirurgi til arteriel traumatisk aneurisme. Fig. 2. Midlertidig nedlukning af hovedfartøjet og ligering af sikkerhedsskibe

Fig. 1-3. Metode til radikal kirurgi til arteriel traumatisk aneurisme. Fig. 3. Lukning af åbningen inde i den åbne aneurysmalsæk

Adskillelse af den laterale A. sac, ligerer små kar, der strømmer ind i den (blomster, pl., Art. 505, fig. 1 og 2); hvis nerver er loddet ind i posens væg, produceres neurolyse, åbnes posen og frigøres for blodpropper. Nogle af de indstrømmende kollateraler er muligvis ikke bundet op, disse kar blæder ud og fylder betjeningsfeltet, og deres åbninger skal sutureres fra hulhulen (farvetabel, se ovenfor). Efter fuldstændig stopning af blødningen og efter bestemmelse af defektens placering i hovedarterien udskæres sækken, og hullet i den sutureres med en lateral vaskulær sutur. En mere perfekt type intervention er excisionen af ​​posen med resektion af den beskadigede del af arterien og gendannelse af dens kontinuitet med en cirkulær sutur. Denne metode er indikeret for store laterale defekter af karret, og endnu mere for A., ​​der stammer fra en fuldstændig tværgående brud af arterien. I tilfælde af umulighed af tilstrækkelig konvergens af enderne af det resekterede kar erstattes arterienes defekt med en venøs, sjældnere arteriel autograft. Til homotransplantation bruges ofte et arterielt transplantat. I henhold til indikationerne tyder de også på proteser af fartøjet med en alloprotese. Væsentlige laterale defekter af den vaskulære væg lukkes med plaster lavet af syntetisk væv eller fra patientens egen vene.

Fig. 8. Operation bypass bypass-podning af arterien, der forlader aneurysmal sækken slukket fra cirkulationen

Hvis isoleringen af ​​aneurysmalskækken medfører store tekniske vanskeligheder, er ekstremt traumatisk eller farlig på grund af muligheden for skade på nærliggende organer, store kar og nerver, kan den efterlades på plads, forudsat at den er fuldstændig slukket fra cirkulationen ved ligering af karene over og under A. Arteriel blodstrøm på samme tid gendannes den ved hjælp af en protese ved hjælp af typen bypass-bypass-podning (fig. 8). Ved arterio-venøs anastomose kobles karene fra, efterfulgt af pålæggelse af en lateral vaskulær sutur. Hvis størrelsen på anastomosen er stor, anbefales det at adskille arterien på bekostning af arterievæggen, hvilket gør det muligt at anbringe en lateral sutur på venen uden at indsnævre dens lumen, mens arterien er protetisk (fig. 9). Ligering af en arteriovenøs fistel er en enkel, næsten blodløs og radikal indgriben. Det er kun nødvendigt at tage hensyn til fistelens "modenhed" og arbejde tidligst efter 3-5 måneder. efter skade; på et tidligere tidspunkt er fistelens væg skrøbelige og kan let skæres med en tråd. Ligaturer skal påføres så tæt som muligt på de frakoblede kar, hvor bindevævets ramme udtrykkes bedre. Ligering af en bred fistel (med en diameter på mere end 1 cm) med svage vægge er farlig, det er bedre at skære det ud og lægge en lateral sutur på væggen i arterien og venen.

Fig. 9. Arterieudskiftning (nedenfor) efter excision af den kombinerede aneurisme, anbringes en lateral sutur på venen (ovenfor)

Andre genoprettende operationer - Matas, Bikkema, Sapozhkov osv. - bruges sjældent. Suturering af arteriedefekten fra hulrummet i aneurysmal sæk (operation Matas-2) udføres med arteriel A. med en lille lateral åbning i karvæggen (fig. 10) efter midlertidig lukning af alle kar, der åbner sig i sækken og fjernelse af blodpropper fra den. Det resterende hulrum sutureres med separate suturer i henhold til hovedkapacitetstypen (se). Denne operation kan ikke betragtes som perfekt, da kirurgen, der arbejder i et smalt og dybt sår, fratages muligheden for korrekt at vurdere tilstanden af ​​arterievæggen og ideelt set pålægge en lateral vaskulær sutur.

Fig. 10. Betjening Matas-2

Ved arteriovenøs A. efter forslag fra Bikkem (W. S. Bickham), åbnes åbningen mellem karene fra lumen fra normalt en markant ekspanderet vene (fig. 11) gennem et længdesnit af dens væg, der derefter sutureres med en lateral sutur. Under visse betingelser kan anastomosen sutureres fra arterien lumen. Bikkems operation garanterer ikke mod tilbagefald og er farlig med muligheden for venøs trombose og emboli. For at forhindre dette foreslås det, at venen yderligere ligeres over og under anastomosen eller resekteres (L.M. Ratner). Denne ændring bidrager imidlertid til udviklingen af ​​venøs insufficiens (ødemer, åreknuder, trofiske lidelser), især på lang sigt efter operationen. KP Sapozhkovs operation kan bruges til arteriel A. med en smal nakke i aneurysmal sæk, som er syet ved basen og bundet op (som en hæmoroid). Efter afskæring af posen sutres den resterende stubbe med madras og snoede suturer. Denne teknik anbefales også af forfatteren til arteriovenøs og kombineret A. venen er i disse tilfælde ligeret over og under anastomosen.

Fig. 11. Bikkems operation (venstre - vene; højre - arterie)

Ligaturoperationer i den kirurgiske praksis i fredstid mistede næsten deres betydning, men under den store patriotiske krig førte de; vaskulær sutur blev anvendt til traumatisk A. i kun 0,1% af operationerne.

Fig. 12. Operation Korotkov-Kikuji

Det er usikkert at slukke for de store kar ved at bandage dem, og der kan forekomme iskæmisk koldbrand af lemmen på trods af alle forholdsregler, der er truffet mod det (se. Ligning af blodkar). Selv i de mest succesrige tilfælde forekommer en eller anden grad af blodforsyningsforstyrrelser til lemmet. Ikke desto mindre kan ligaturmetoder ikke afvises fuldstændigt. Ikke hver kirurg (især i krigstid) ejer teknikken for en vaskulær sutur og har det passende udstyr; derudover kan der under operationen forekomme eller opstå uventede situationer, der tvinges til at opgive den genoprettende indgriben og ty til ligaturmetoden. En sådan mulighed skal forudses og inden hver operation for A. uanset hvordan interventionen er planlagt, at kontrollere tilstanden for sikkerhedscirkulation (ved hjælp af testene fra Korotkov, Moshkovich, Rusanov eller Henle - se Training collaterals) og, hvis det er utilstrækkeligt, til at træne sikkerhedsstillelser. Der er en række ligaturmåder. Af disse er Filagrius 'operation den mest radikale, men ekstremt traumatiske; består af udskæring og. og ligering af alle fartøjer, der er forbundet med den. Denne metode ved A. arterier, ligation til-rykh er især farlig, bør ikke anvendes. I en endnu ældgammelere operation af Antillus bindes de adducerende og efferente kar tæt ved A., hulets hulrum åbnes, og det tamponeres. Metoden er farlig: ikke kun koldbrændsel er mulig, men også postoperativ blødning fra kollateraler, der åbner i en pose, da de ikke er ligeret; undertiden tvinges det til at bruge A.'s suppuration eller behovet for hurtigt at gennemføre interventionen på grund af blødning og patientens alvorlige tilstand. I modsætning til disse to indgreb involverer operationerne Korotkov-Kikudzi og Matas-1 ligering af beskadigede kar og kollateraler fra hulhulen (fig. 12). N. S. Korotkoe anvendte denne metode til pulserende hæmatomer, tamponering af det dannede hulrum, Matas - med formet A., suturering af posehulrummet med separate suturer i henhold til hovedstadstypen. Begge disse operationer er mindre traumatiske, de slukker for en lille del af arterien og et lille antal kollateraler, ikke desto mindre har de alle ulemperne med ligaturinterventioner..

Palliativ kirurgi er designet til at skabe tilstande, der fremmer trombose og øde af aneurysmal sækken. På grund af deres lave effektivitet, hyppige tilbagefald og alvorlige kredsløbssygdomme, bruges de kun med magt. Disse inkluderer: ligering af den adducerende arterie langs Gunther (i hele) og Anel (nær A.); over og under A. - arteriel (ifølge Vreden) eller kombineret (ifølge Horsley); ufuldstændig ligering af den adducerende arterie (ifølge E.V. Smirnov); ligaturen af ​​den perifere arterie nær A. (ifølge Brazdor), i en afstand fra den (ifølge Wardrop). Som forberedelse til en radikal operation, ligering af den centrale [Holman (E. Holman)], centrale og perifere (S.P.Shilovtsev) sektioner af den beskadigede blodåre, ufuldstændig ligatur af den adducerende arterie (E.V. Smirnov).

Forebyggelse

Forebyggelse traumatisk A. reduceres til den tidligste detektion og kirurgiske behandling af skader på blodkar. Sammen med argumenterne fra tilhængerne af den forventede taktik er der en opfattelse af, at den etablerede diagnose af et frisk sår på selve skibet tjener som en indikation for øjeblikkelig indgriben på det, til trods for fraværet og lav sandsynlighed for udvendig blødning, hurtigt voksende hæmatom og andre øjeblikkelig truende fænomener. En undtagelse er skaden i lårbensarterien med en samtidig åben brud på hoften. I disse tilfælde er det nødvendigt, hvis det er muligt, at vente på dannelsen af ​​A. og forening af bruddet, og i de tidlige stadier er det kun af sundhedsmæssige grunde tvunget til at operere, da ligering af arterien med en frisk hoftefraktur næsten altid er dødelig for lemmet, og muligheden for at pålægge en vaskulær sutur er umulig fastlægge før revision af fartøjet (S. A. Rusanov). En anden undtagelse er skaden i halspulsåren, når det også er mere rentabelt, hvis det er muligt, at vente på dannelsen af ​​A.

Falsk A. af ikke-traumatisk oprindelse (arrosion af fartøjet, brud på ægte A. osv.) Er på mange måder tæt på traumatisk A. Forskelle i deres symptomer, forløb og især i behandling bestemmes af arten af ​​den patologiske proces, der forårsagede den falske A.

Bibliografi: Lyamtsev V. T. Til morfologien af ​​aterosklerotiske aneurismer i bogen: Atherosclerosis, red. Z.M. Volynsky, p. 129, L., 1965: Rusakov A. V. Til fysiologi og patologi for nogle væv i det indre miljø (ufuldkommen desmogenese), M., 1954; Svyatukhin M.V. Patologisk anatomi og patogenese af skudsår i blodkar og deres konsekvenser, erfaring med Sov. honning. i Det store faderland, krigen 1941-1945, bind 19, s. 39, M,, 1955; Perifere vaskulære sygdomme, red. af O.S. J. Guest, Philadelphia - L., 1960; Teng G.-H. Ursache und Behandlung der spontanen Aneurysmen, Diss., Bonn, 1969, Bibliogr.

Traumatisk A. - Androsov P.I. Mekanisk sutur ved vaskulær kirurgi, s. 59, M., 1960; Krakovsky N.I. og Mazaev P. N. Angiografi i kirurgi af lemmer og nakkebeholdere, M,, 1964; Mayat V. S. og dr. Carotis arterie kirurgi, s. 156, M., 1968; Milonov O.B. Medfødte aneurismer og arteriovenøse fistler, Mnogotom. guide til operation, red. B.V. Petrovsky,. 10, side 465, M., 1964, bibliogr.; Petrovsky B.V. Generelle principper for operationer på blodkar, ibid., S. 393, bibliogr.; Petrovsky B.V. og Milonov O.B. Kirurgi af aneurismer fra perifere kar, M., 1970; Holman e. Arteriovenøs aneurisme, N. Y. 1937; alias Fysiologien af ​​en arteriovenøs fistel, Amer. J. Surg., V. 89, side. 1101, 1955; Mörl F. Studie über die Dilatation der zum Aneurysma arteriovenosum fuhrenden Arterie, Brans 'Beitr. Klin. Chir., Bd 181, S. 109, 1951, Bibliogr.; Rau G. u. Heberer G. Die vaskulär und kardial dekompensierte Form der arterio-venösen Fistel traumatischer Genese, Langenbecks Arch. Klin. Chir., Bd 297, S. 424, 1961; Vollmar J. Zentrale Gefässektasien bei lange bestehenden arteriovenösen Fisteln, ibid., Bd 294, S. 627, 1960, Bibliogr.

O.B. Milonov; T. A. Naddachina (pat.an.).

1. Fantastisk medicinsk encyklopædi. Bind 1 / Chefredaktør Akademiker B. V. Petrovsky; forlag "Soviet Encyclopedia"; Moskva, 1974. - 576 s.